2021黄河石林山地马拉松事故调查结果：天气突变与组织管理不善导致21人死亡

调查组组长、甘肃省应急厅厅长黄泽元介绍，经调查认定，这是一起因天气期间大风、降水、降温等强影响天气，活动组织管理不善的案件。极限运动项目最困难的赛段是百公里越野赛。不专业的标准和操作执行导致造成重大人员伤亡的公共安全事件。

黄泽元表示，造成此次天气事件的直接原因是，在百公里越野赛最激烈、最困难的阶段，参赛者遭遇了最大风力、降水、降温，导致体温最低，导致一些参与者死于急性低温。

工作的直接原因是：活动主办方风险防范意识不强。赛前接到气象部门的气象信息专题报告和蓝色大风预警后，未采取有效应对措施，未按照高空赛事要求安装防风保暖设备。列入强制设备清单； 100公里越野赛道补给点设置不合理，在最艰苦、最危险的高海拔赛段（2230米）没有医疗救助和医疗救助。供应点；未采取措施加强和改善通讯条件，导致最危险时刻通讯不畅；赛事主办方和执行运营单位的组织、管理、运作水平较低，未按照规定标准制定赛事专项应急预案和安全预案。保障措施和应急救援力量准备严重不足；在收到救援请求和大规模撤离的信息后，早期救援协调和组织力度不够。

他还表示，此次事件的间接原因有几个：一是活动组织管理不规范。对于这一重大事件，白银市、景泰县没有专门研究决策，没有周密部署，仓促下达工作方案。导致相关部门和单位准备不足，未能对此次活动采取有效的安全措施。赛事执行单位和运营单位未制定专项安全预案和应急预案，具体赛事运营机构的专业实力和专业能力严重不足。二是安全监管措施不落实。白银市、景泰县体育赛事管理部门未认真落实行业安全监管责任，未严格落实事中事后监管措施。市、县有关职能部门未能对活动执行、运营单位按照大型群体性活动要求制定的安保方案和安保措施进行有效监督。三是救援力量准备不充分。事件相关单位未在工作计划和相关预案中部署应急救援力量，应急救援人员、物资、设备准备不足。四是安全保障条件不足。活动相关单位未落实通讯保障措施。由于事发区域无线通讯信号覆盖不全，他们没有在3号报到点设置对讲中间信号站，导致事发初期救援指挥通讯不畅，影响救援效率。 2号报到点至4号报到点区域的医疗和安保力量明显不足。